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指南 | 美国最新烧伤治疗指南摘要
时间:2017-11-30
来自:医学论坛网 nucleus
导读:烧伤是皮肤或其他组织因热、冷、电、化学、摩擦或辐射引起的一种损伤。大多数烧伤是由于热液体、固体或火引起的。2015年,火灾和高温导致6700万人受伤,导致了大约290万住院治疗和17.6万例死亡。
       烧伤分类
       依据组织损伤的深度,皮肤烧伤被分为:
       i.浅表或表皮烧伤(Ⅰ度),
       ii.部分皮层烧伤(Ⅱ度),
       iii.或全层烧伤(Ⅲ度),
       iv.烧伤深至皮下组织以下,累及筋膜、肌肉和/或骨骼--Ⅳ度烧伤。

       浅表烧伤 — 浅表或表皮烧伤仅累及皮肤的表皮层。浅表或表皮烧伤不起水疱,但会引起疼痛、干燥、发红,并且按压时发白。
       部分皮层烧伤 — 部分皮层烧伤累及表皮和部分真皮。其特点是烧伤深度可浅可深。
       全层烧伤 — 这类烧伤深及并破坏真皮各层,并通常会损伤真皮以下的皮下组织。烧伤焦痂(死亡和变性的真皮)通常是完整的。如果焦痂是环形的,则可以影响肢体或躯干的血运和活动。
       度烧伤 — Ⅳ度烧伤是指深部的和可能危及生命的烧伤,损伤从皮肤深达下层组织,例如筋膜、肌肉和/或骨骼。

烧伤的介绍
烧伤的诊断
估算成人烧伤全身体表面积的两种常用方法是Lund-Browder图表法和“九分法”,而在儿童中,则推荐使用Lund-Browder图表法,因为其考虑到了受生长影响的体表面积的相对百分比。
Lund-Browder图表法 — Lund-Browder图表法是用于估算成人和儿童TBSA最准确的方法。其考虑到了生长发育对体表面积相对百分比的影响。


       
•             每条腿占的18%全身体表面积
•             每条手臂占全身体表面积的9%
•             前部和后部躯干各占全身体表面积的18%
•             头部占全身体表面积的9%
 
       轻度热烧伤的处理
•             治疗—轻度热烧伤的初始治疗主要包括去除衣物和碎屑、降温、简单清洗以及适当包扎。疼痛治疗和预防破伤风很重要。
                
•             降温—在去除所有衣物、珠宝(如戒指)以及非粘附性的碎屑后,烧伤创面可用常温或冷自来水进行降温以减轻疼痛并限制组织损伤。将无菌生理盐水浸润的纱布冷却至12°C左右外敷是有效的降温方法。应避免直接使用冰块,因为其可导致损伤和疼痛加剧。当给覆盖超过10%的烧伤降温时要小心并密切监控患者,因为此时低体温的风险增加。
•             清洗—应清洗烧伤创面。虽然有的临床医生使用皮肤消毒剂(如聚维酮碘),但这些消毒剂可抑制愈合进程,我们不赞成使用。相反,我们建议仅使用温和的肥皂和自来水清洗烧伤创面,而越来越多的烧伤中心支持该方法。
•             清创—脱落或坏死的皮肤,包括破裂的水疱都应该清创。轻度和重度烧伤的创面清创将单独作更详细的讨论。
•             水疱—浅Ⅱ度烧伤可能有水疱形成。破裂的水疱应清除,但是对清洁、完整水疱的处理仍有争论。应该决不使用针吸水疱,因其增加感染的风险。
•             持续几周而无吸收的水疱提示可能有潜在深Ⅱ度烧伤或Ⅲ度烧伤,必须转诊到烧伤中心或有烧伤治疗专业技术的外科医生处。
•              疼痛治疗 — 对于轻度烧伤,对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs)单独使用或和阿片类药物联合使用通常已经足够镇痛。最开始,镇痛药应全天候覆盖给药,并在更换敷料前或体力活动增加时给予额外“解救”用药。在伤后几天将脚和手烧伤部位抬高高于心脏平面可减轻疼痛和水肿。
•             许多临床医师在Ⅰ度烧伤处使用芦荟或一种基本的局部抗生素(如杆菌肽)。两种都不贵,且芦荟还有一定抗菌活性。然而,还没有明确证据证明在轻度烧伤中使用这些方法可改善结局。
•             敷料—Ⅰ度烧伤不需要使用敷料。虽然Ⅱ度和Ⅲ度烧伤常包扎,但一些相对轻度的烧伤可能可以不用敷料。这种方法可能改善面部烧伤的外观,然而这种方法对婴儿、儿童、年轻好动的成年人以及那些有创面污染风险的患者不实用。
 
      中重度烧伤的紧急处理
       气道处理
       § 评估及处理方法 — 吸入性损伤的风险随烧伤范围的增加而上升,在烧伤面积大于70%全身体表面积的患者中,2/3的患者存在吸入性损伤的风险。当评估气道时,临床医生应该根据情况固定患者的颈椎。
       § 对于严重烧伤的患者,维持气道和给予辅助供氧是很关键的。烧伤引起损伤后,可迅速出现上气道水肿。在表现出烟雾吸入征象的患者中,有相当大比例的患者会发展成完全气道阻塞,但临床上没有方法可以判断哪些患者会发生这种情况。液体复苏可能会加剧喉水肿,增加气管插管的难度。因此,如果存在或预期会出现严重的吸入性损伤或呼吸窘迫,不应推迟插管。
       对于许多需要转运至烧伤中心的患者,在转运前进行插管是一种谨慎的作法。严重烧伤后的第一个72小时期间,可在快速诱导插管中使用琥珀胆碱,但在72小时后不能使用,因为有导致严重高钾血症的风险。很大比例插管的烧伤患者会发生急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)。
       § 严重的烟雾吸入性损伤及可能需要进行插管的常见征象包括:
       ●持续性咳嗽、喘鸣或哮鸣
       ●声音嘶哑
       ●颜面部深度烧伤或颈部环形烧伤
       ●鼻孔有炎性反应或有烧焦的毛发。
       ●痰含炭末或口鼻处有烧焦的物质
       ●口咽部有水疱或水肿
       ●精神状态抑郁,包括有用药或饮酒的证据
       ●呼吸窘迫
       ●缺氧或高碳酸血症
       ●一氧化碳和/或氰化物水平升高
       § 热气吸入造成的损伤通常发生于声带以上,可导致明显的水肿。闪光烧伤常损伤面部,但是很少累及呼吸道,不同于伴有烟尘吸入的长时间热暴露导致的严重烧伤。
       § 诊断性检查和监测 — 尽管早期结果可能会出现误导性的正常值,但对于有吸入性损伤风险的患者,应进行多项检查来评估肺功能。这些检查包括动脉血气(arterial blood gas, ABG)和胸部X线检查。除重复检查ABG外,连续监测呼气峰流速(peak expiratory flow rate, PEFR)(如果能够测得)可提供肺功能正在下降的证据,在患者病程早期尤其有用。无论何时,当重复检查、脉搏血氧测定或二氧化碳监测结果表明患者的临床状态正在变差时,均可重复上述检查。
       § 一氧化碳与氰化物 — 对于所有中度或重度烧伤的患者,因存在潜在的一氧化碳中毒,必须获取碳氧血红蛋白水平。严重一氧化碳中毒时,标准的脉搏血氧测定的结果并不可靠。标准ABG报告的是溶解在血中的氧气的浓度,不能被用于确立或排除一氧化碳或氰化物中毒的诊断。
       § 如果一氧化碳的水平很高,或如果必需用高铁血红蛋白治疗氰化物中毒但会使患者处于严重低氧血症的风险时,可能需进行高压氧治疗。气道处理与液体复苏是初期烧伤复苏最重要的组成部分,努力转运患者进行高压氧治疗时不应忽视上述处理。单独使用高流量氧治疗可有效清除。
       § 当存在支气管痉挛时,支气管扩张药(如,沙丁胺醇)是有效的。然而,糖皮质激素曾被证明与细菌感染的风险增加有关,不应使用。
       § 尽管液体复苏对于治疗严重烧伤患者至关重要,但需密切监测液体状态,以避免水中毒及可能的肺水肿恶化。
       液体复苏
       § 复苏的方法 — 重度烧伤后的最初24-48小时期间,烧伤休克的特征是:心肌抑制及毛细血管通透性增加(导致大量液体转移和血管内容量消耗)。迅速积极的液体复苏以重新恢复血管内容量,从而维持终末器官的血液灌注,是至关重要的。液体复苏的延迟及不充分的液体复苏与死亡率增加有关。过度复苏是有问题的,可导致多种并发症,包括ARDS、肺炎、多器官功能衰竭,以及腹部、肢体和眶间隔综合征
       § 液体的选择 — 中度或重度烧伤患者的液体复苏包括静脉输注一种晶体溶液。目前尚未确定理想的溶液,但通常给予乳酸林格氏液(lactated Ringer's solution, LR); 也可使用复方氯化钠(Hartmann’s solution),这是另一种等渗溶液,其乳酸及电解质的浓度与LR略有不同。 在烧伤的动物模型中,使用LR与丙酮酸乙酯(一种氧自由基清除剂)的联合溶液进行复苏可提高生存率,但该疗法尚未在人体中进行研究。
       § 输血—虽然证据有限,但输血与重度热烧伤患者死亡率的增加有关,我们建议避免积极输血。对于没有明显急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)风险的患者,我们建议只有当患者的血红蛋白降至低于8g/dL时,才可输入2个单位的浓缩红细胞;对于有ACS风险的患者,我们建议的输血阈值为10g/dL。伴严重大出血的创伤患者的输血将单独讨论。
       即时烧伤护理和冷却 — 应立即移除任何热的或被烧毁的衣物、首饰和明显的碎片,以防止进一步损伤并使能够准确评估烧伤的范围(在移除这些物料时,护理人员应该采取预防措施,以避免伤及自身)。
       疼痛和焦虑的治疗 — Ⅱ度烧伤尤其可导致极度疼痛。静脉注射吗啡已成为治 疗重度烧伤患者疼痛的主要手段。 这些患者可能需要静脉内注射非常大剂量的吗 啡或其他阿片类药物。考虑到与这些损害有关的焦虑,给予严重烧伤患者苯二氮 卓类药物也是合理的。
       破伤风—对于任何比浅Ⅱ度烧伤更深的烧伤,必要时应重新进行破伤风免疫接种。对于未曾接受过完整初次免疫的患者,均应给予破伤风免疫球蛋白
       抗生素—局部用用抗生素可应用于所有非Ⅰ度烧伤患者。
       创面处理—对烧伤创面应进行清洁。通过大量冲洗去除嵌入的少量衣物或其他物料。焦油和沥青可用凉水和矿物油的混合剂去除,但不应通过清创进行处理。大量使用多粘菌素B杆菌肽锌软膏(polysporin)几日可使残余焦油乳化。 关于焦油和沥青的处理将单独讨论。
       § 应去除破裂的水疱,但对于清洁且完整水疱的处理尚有争议。绝不应针吸水疱液,因为这会增加感染的风险。
       § 深的伤口可能需要生物敷料或生物合成敷料或铋浸渍的凡士林油纱布。
       § 焦痂切开减张术 — 深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤时,真皮层可变得僵硬且坚硬,这种组织通常被称为焦痂

       § 为保留呼吸功能或防止缺血,可能有必要进行焦痂切开(即焦痂切开减张术)
       § 由于早期区分深Ⅱ度烧伤与Ⅲ度烧伤比较困难,对于任何看似是深Ⅱ度烧伤且烧伤面积累及大于3%TBSA(全身体表面积)的患者,临床医生应降低考虑进行手术的门槛。下列流程图可为识别和处理门诊烧伤患者提供帮助。住院的一般指南包括以下内容:
       ●怀疑有吸入性损伤的患者需住院观察;如果对诊断存在怀疑,进行纤维光学支气管镜检查或氙通气灌注扫描是有用的。在与火灾有关的死亡中,75%以上是由肺功能不全导致的。在随后发展为重度呼吸窘迫的吸入性损伤患者中,其初始评估可能是正常的。
       ●中度至重度烧伤患者需住院治疗
       ●Ⅱ度或Ⅲ度环形烧伤患者需住院治疗。
       ●发生感染的风险较大的非Ⅰ度烧伤患者,如糖尿病患者及老年人,一般应住院治疗。


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