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患者登记

患者姓名：	（若一个家庭中有多位患者请各自单独登记）
患者性别：	男女跨性别
患者出生日期：
所患疾病种类：	其它：
患者疾病发生时间：
疾病状态：
病例照片：
患者每年花费的治疗和药物费用：	（其中不包括就诊所花费的交通费，住所费，餐饮费及非治疗费用）
主要支付方式：
患者是否还确诊有其他类型疾病：	（并发症或者其他常见疾病）
联系人姓名：
联系方式：
所在城市：